В последнее время достигнуты значительные успехи в понимании молекулярных механизмов возникновения и развитии меланомы и наметился реальный прогресс в лечении пациентов с метастатической меланомой. Улучшение результатов послеоперационного лечения стало возможно благодаря блокаде основных сигнальных путей, специфичных для меланомы, с использованием молекулярно-нацеленных, таргетных, препаратов, ингибирующих продукты онкогенов.

Актуальность исследования. В России, в Самарской области наблюдается постоянный рост заболеваемости меланомой кожи (МК), которая характеризуется многообразием клинических проявлений. Ошибки диагностики встречаются достаточно часто, это приводит в результате гиподиагностики к неадекватному объему хирургического вмешательства, либо к завышенному объему хирургического вмешательства (гипердиагностика).

Цель работы. Оценить диагностические возможности в выявлении меланомы кожи визуального осмотра и цифровой дерматоскопии.

Материалы и методы. Был проведен анализ качества диагностики меланомы кожи на основании анализа первичной учетной документации ЛПУ общей лечебной сети, специализированного уровня за 2013 год (форма № 025/у-04, 090/у, 027–2/у, 030–6/ГРР). С помощью дерматоскопа Delta Heine в ГБУЗ СОКОД проводилась цифровая дерматоскопия пациентов с диагнозом меланома кожи и другими доброкачественными новообразованиями с последующим анализом по алгоритму ABCDE, предложенные Kittler. Проводилось сравнение статистических показателей диагностики МК при визуальном осмотре в ГБУЗ СОКОД и ЛПУ по месту жительства и цифровой дерматоскопии.

Результаты исследования. Получены следующие показатели: при визуальном осмотре в ЛПУ общей лечебной сети чувствительность –52,29%, специфичность – 68,2%, при визуальном осмотре в онкологическом диспансере чувствительность –79,86%, специфичность – 82,3%, при проведении цифровой дерматоскопии чувствительность 88,05%, показатель специфичности составил 84,49%, а точности – 88,05%.

Выводы.

1. Точность диагностики при визуальном осмотре в общей лечебной сети ниже специализированного онкологического центра и требует улучшения.

2. Цифровая дерматоскопия позволяет выявлять меланому кожи на ранней стадии.

3. Точность диагностики при проведении цифровой дерматоскопии выше чем визуального осмотра.

Приведены результаты ряда современных клинических исследований у больных BRAF мутированной диссеминированной меланомой с использованием ингибиторов BRAF и МЕК. Показана возможность улучшения результатов лечения с помощью их комбинаций. Стратегия комбинированной таргетной терапии обсуждена с позиций преодоления приобретенной резистентности к ингибиторам BRAF. Проанализированы причины кожной токсичности при лечении BRAF и МЕК ингибиторами, показаны возможности снижения этого нежелательного явления при комбинированном применении ингибиторов BRAF и МЕК.

В обзоре освещаются ключевые элементы клеточной иммунотерапии в онкологии на примере меланомы кожи как одной из наиболее иммуногенных и изученных в этом направлении опухолей. Приведена схема анализа иммунологических данных для выбора оптимальной стратегии модуляции иммунного ответа. Представлены основные концепции в разработке клеточной иммунотерапии, механизмы резистентности к данному лечебному подходу и современные способы их преодоления. Освещены принципы иммунотерапии на основе дендритных клеток, опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов (TIL) и концепция иммунологической инженерии. Отмечена важность иммуногенетических подходов для дальнейшего развития клеточной иммуноонкологии.

Протеины подсемейства МЕК, и в частности МЕК 1/2 являются одними из ключевых в карциногенезе. Рассмотрен механизм действия МЕК ингибиторов. Приведены результаты ряда современных клинических исследований с использованием МЕК ингибиторов, представлены данные их эффективности и токсичности. В обсуждении автором всесторонне проанализированы возможные причины их низкой эффективности у больных с различной онкопатологией, в том числе и с учетом наличия мутаций BRAF, KRAS, NRAS. Рассмотрены перспективы решения этой проблемы, также обоснован мультимодальный подход с использованием комбинированной таргетной терапии и цитостатиков. Сокращения: НМРК – немелкоклеточный рак легкого, МАРК – митогенактивированные протеин киназы, FDA(Food and Drug Administration) – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, ЦНС – центральная нервная система.

Эффективность противоопухолевой терапии зависит не только от применения современных лекарственных препаратов, но и от оптимального выполнения запланированного лечения. Роль поддерживающей терапии в плане комплексного лечения онкологических пациентов с каждым годом приобретает все большую значимость. Коррекция токсичности, нормализация физического, функционального и психоэмоционального состояния пациента при проведении противоопухолевого лечения требует индивидуализированного подхода.

Основная идея разработки калькуляторов по коррекции токсичности и симптомов болезни, ухудшающих качество жизни, предполагала создание мини опросника по ключевым критериям, которые определяют выбор поддерживающей терапии для каждого конкретного пациента с учетом демографических и клинических особенностей.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) – разнородная группа инфекций, включающая хирургические раневые инфекции [РИ]. Одним из наиболее частых возбудителей является золотистый стафилококк и его резистентный вариант – MRSA. Спектр возбудителей, вызывающих раневые инфекции значительно шире. Представлены собственные данные по этиологии поверхностных РИ у онкологических больных и даны рекомендации по их лечению. Рассматриваются препараты, обладающие активностью в отношении биопленочных инфекций.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) стала одним из первых заболеваний, при котором была доказана возможность излечения: 10–20-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) 70–90%. Однако поздние осложнения лечения (вторые опухоли, инфаркты миокарда, инфекции) существенно снижают общую выживаемость. Молодой возраст больных и прогноз на столь же долгую жизнь, как и у сверстников, делают актуальным сохранение высокого качества дальнейшей жизни. Повышенный риск тяжелых осложнений дал импульс к поиску новых вариантов лечения ЛХ высокоэффективных и малотоксичных. Инструментом для достижения такой цели стала позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – больные с негативными результатами ПЭТ имеют лучший прогноз. В настоящее время изучается возможность адаптации терапии по результатам ПЭТ после проведения 2–3 циклов полихимиотерапии. Для оценки эффективности терапии ПЭТ выполнена 61 больному с распространенными стадиями ЛХ, которым проводилось лечение 6 циклами ЕАСОРР-14+лучевая терапия в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» МЗ РФ. 4-летняя ВБП была лучше при негативной ПЭТ (52 больных), чем при позитивной (9 больных) и составила 93,8% против 44,4%, р=0,002. ПЭТ-2 выполнена у 36 больных, 4-летняя ВБП составила 100% при ПЭТ- и 81,8% при ПЭТ+, р=0,032. Консолидирующая лучевая терапия выполнена у 65 больных и у 18 больных не проводилась, рецидив констатирован у 1 больного в каждой группе и различия в ВБП выявлено не было: 4-летняя ВБП 93,3% против 88,9%, соответственно, р=0.177. Небольшая численность групп, позволяет сделать лишь предварительные выводы о прогностической значимости ПЭТ-2 и ПЭТ после этапа химиотерапии для коррекции программы лечения.

В работе с учетом результатов международных исследований последних лет и собственных данных (350 больных неходжкинскими лимфомами I–IV стадий, получавших лучевое лечение или химиолучевое лечение в РНЦРХТ в 1998– 2013 гг.) рассмотрены состояние и перспективы применения современной лучевой терапии в комбинированном лечении больных различными видами лимфом. Показано большое значение лучевого лечения в достижении полных ремиссий после лекарственного лечения у пациентов диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, первичной медиастинальной крупноклеточной В-клеточной лимфомой, фолликулярной лимфомой, лимфомой желудка, органа зрения. Продемонстрирована важная роль ПЭТ с 18F-ФДГ в оценке результатов терапии. Получены обнадеживающие результаты лучевой терапии электронами больных лимфомами кожи. Разработаны показания к проведению лучевой терапии больных множественной миеломой и плазмоцитомами.

В статье приведен анализ результатов ультразвукового исследования 26 пациентов с опухолью языка, получавших хирургическое и комбинированное лечение. Сравнение результатов ультразвукового исследования в определении глубины инвазии и расположения опухоли относительно средней линии языка с данными гистологического исследования. Наибольшее увеличение медианы общей выживаемости достигается у пациентов с хорошим функциональным статусом, ограниченным метастатическим поражением головного мозга и метастазами радиочувствительных опухолей.

Цель. Лазерная хирургия начала широко применяться в оториноларингологии в семидесятых годах XX века. В настоящее время перспективы нашей специальности связаны с развитием новой техники (TLM-transoral laser microsurgery и TOR-Surgery (transoral robotic surgery).Основная задача – удалить опухоль максимально абластично, но в то же время и сохранить функции гортани.

Материалы и методы. С 2013 г в нашей клинике используется роботизированный лазерный комплекс Lumenis со сканирующим микроманипулятором AcuBlade. Эта установка позволяет, по заданной программе регулировать площадь и глубину разреза, его форму, мощность излучения.

Основные преимущества TLM (по сравнению с открытыми операциями):

1. В большинстве случаев не требуется трахеотомия

2. Больной может говорить и глотать после операции

3. Значительно меньшая травматичность и болезненность

4. Сокращение сроков госпитализации

Эндоларингеальная хирургия отличается рядом особенностей: сложностью топографии и автоматизма защитных механизмов гортани и голосообразования.

При TLM операции проводятся в условиях общей анестезии. Использование методики TLM требует безупречного взаимопонимания и слаженности в работе хирурга и анестезиолога.

При эндоларингеальных операциях операционное поле и зона деятельности анестезиолога совпадают. Основной проблемой для анестезиолога при этих вмешательствах является создание оптимальных условий для работы хирурга в зоне верхних дыхательных путей и сохранение физиологических параметров вентиляции.

Особенно опасна ситуация, когда возникают трудности и при вентиляции, и при интубации. Эта ситуация может быть драматической, так как очень быстро нарастает гипоксия Затруднения возникали в случаях:

1. Нарушение подвижности надгортанника из-за близости опухоли (иногда врач вообще не может увидеть анатомических ориентиров);

2. Обструкция дыхательных путей может мешать продвижению интубационной трубки;

3. Экзофитная опухоль может кровоточить во время интубации, что вызовет обструкцию дыхательных путей и проблемы вентиляции;

4. При нарушении анатомии и состояния тканей после проведенной ранее операции и лучевой терапии;

5. ХОБЛ, ожирение, анкилоз позвоночника, тугоподвижность н/челюсти.

В ноябре 2014 г в работу введена установка TwinStream (Carl Reiner), адаптированная к роботизированному лазерному комплексу. Она позволяет проводить операции трансоральным доступом, без интубации трахеи. В ней сочетаются 2 режима вентиляции (нормочастотный и высокочастотный.

Установка обеспечивает для хирурга неограниченную визуализацию операционного поля и позволяет безопасно работать, так как аппарат имеет специальный режим «Лазер» с подачей 40% кислорода.

Результаты. С использованием роботизированного лазера Lumenis нами прооперировано 99 больных с новообразованиями гортани и глотки: доброкачественные опухоли гортани – 31, папилломатоз – 22, дисплазия эпителия II–III ст на фоне хр.гиперпластического ларингита – 23, ларингоцеле – 2, Киста гортани –3, Солитарная плазмоцитома надгоратнника –1, Ca in situ гортани – 5, остаточные опухоли гортани после ЛТ – 6, доброкачественные опухоли глотки (кисты грушевидного синуса и боковой стенки глотки) – 3, удаление небных миндалин –3. 3 пациента с рубцовыми стриктурами гортани. 2 больным была выполнена хордэктомия на фоне стеноза гортани (двусторонний паралич гортани после операции на щитовидной железе). Все больные на 2–3 сутки после операции были выписаны с хорошими функциональными и клиническими результатами.

У 6 больных раком гортани 3 ст (Т 3Н0М0) были удалены остаточные опухоли после химиолучевого лечения по радикальной программе (ДГТ с СОД 66–68 Гр).

Превентивное наложение трахеостомы потребовалось у 4 больных, кровотечение во время операции –3, подкожная эмфизема –1, ожог дыхательных путей –1. Повторные вмешательства (этапного характера) потребовались 4 больным. Из технических сложностей во время операции следует отметить трудности доступа к анатомическим зонам – подкомиссуральному пространству, грушевидным синусам. Поэтому целесообразно иметь в операционной жесткую оптику 0,30, 70 градусов, фиброскоп и широкий перечень операционных ларингоскопов.

Заключение. Методика TLM позволяет проводить лечение больных с различными заболеваниями гортани и глотки, снизить сроки нахождения пациентов в стационаре. Преимуществом ее является малая травматичность, низкий процент осложнений, прецизионность хирургической техники. Необходима большая слаженность в работе хирургической бригады и анестезиолога, что позволяет минимизировать процент осложнений.

Цель. Изучить показатели общей выживаемости и частоты интракраниальных рецидивов пациентов с метастазами в головной мозг после проведения радиохирургического лечения (РХ) на аппарате Гамма-нож в самостоятельном варианте лечения.

Методы. Проведён анализ результатов лечения 502 пациентов с метастазами в головной мозг (211 мужчин и 291 женщина). У большинства пациентов был диагноз рак молочной железы. У 259 пациентов (51,6%) были множественные (≥3) метастазов в головном мозге. Медиана суммарного объема и количества МГМ для каждого пациента составила 5,9 см3 (интервал 0,09–44,5) и 4 (интервал 1–36) соответственно.

Результаты. Общая выживаемость пациентов в целом по группе составила 37,6% и 19,1% на сроке 12 и 24 месяца соответственно с медианой общей выживаемости после РХ лечения 8,6 месяцев (95% доверительный интервал (ДИ) – 7,0–10,0).

Развитие новых (дистантных) метастазов зарегистрировано у 164 (49,5%) пациентов. Медиана развития дистантного метастазирования – 8,8 месяцев (95% ДИ 7,3–10,6). Выживаемость без развития дистантного метастазирования на сроке 12 и 24 месяца составляет 38,9% и 24,3% соответственно.

Локальные рецидивы зарегистрированы у 72 (22,2%) пациентов. Медиана времени развития локального рецидива – 6,9 месяцев (95% ДИ 5,9–8,2).

В многофакторном анализе метастазы радиочувствительных опухолей (р=0,0027), ограниченное (≤3) метастатическое поражение головного мозга (р=0,0269) и хороший функциональный статус (р=0,0002) являются факторами лучшей выживаемости больных с МГМ

Выводы. Проведение РХ пациентов с метастатическим поражением головного мозга обеспечивает в целом по группе медиану общей выживаемости 8,6 месяцев, что превышает аналогичный показатель у больных RPA 1 класса (7,1 месяц), получивших облучение всего головного мозга в самостоятельном варианте лечения. Наибольшее увеличение медианы общей выживаемости достигается у пациентов с хорошим функциональным статусом, ограниченным метастатическим поражением головного мозга и метастазами радиочувствительных опухолей.

Цель исследования. Провести анализ результатов повторного радиохирургического (РХ) лечения пациентов с интракраниальными рецидивами метастазов в головной мозг (МГМ), после ранее проведенной РХ первично выявленных церебральных метастазов.

Материалы и методы. Были изучены общая и безрецидивная выживаемость у 290 пациентов, получивших радиохирургическое лечение по поводу первично выявленных МГМ. Из них у 153 пациентов развились интракраниальные рецидивы, а 73 -проведено повторное радиохирургическое лечение по поводу новых (дистантных) метастазов.

Результаты. Медиана общей выживаемости (ОВ) пациентов с дистантными метастазами (ДМ) составила 9,0 месяцев, а в группе без ДМ – 10,2 мес. (p = 0,3556). Статистически значимыми факторами прогноза развития ДМ (на момент проведения первой радиохирургии) являются: множественное (>3) метастатическое поражение головного мозга, плохой функциональный статус (индекс Карновского ≤70) и наличие меланомы как первоисточника метастазирования. Наличие ДМ, в целом по группе, не ухудшает общую выживаемость, а ОВ в группе пациентов с повторной РХ существенно выше (22,4 месяца,95% ДИ 14,8–38,6). Поэтому прогноз пациента с ДМ не является однозначно плохим, как это предполагалось ранее.

Выводы. Повторная РХ дистантных метастазов увеличивает время жизни по сравнению с группой пациентов без локального лечения ДМ. Следовательно, повторная радиохирургия интракраниальных рецидивов приводит к улучшению выживаемости у части пациентов. Классификация интракраниальных рецидивов на основе ожидаемых результатов лечения в различных клинических ситуациях позволяет оптимизировать тактику лечения пациентов этой группы.

Ранее механизм канцерогенеза рака толстой кишки представлялся процессом последовательного накопления аберраций в генах APC, TP53, TGF , активации сигнального пути MAPK [1]. Это клинически реализовалось в формировании аденомы с последующей трансформацией в злокачественную опухоль. Однако к настоящему времени показано генетическое разнообразие аденокарцином толстой кишки, каждый подтип которой развивается по своему определенному генетически и/или эпигенетически опосредованному пути канцерогенеза [2]. В последнее десятилетие все чаще появляются работы, посвященные теории стволовых опухолевых клеток – только небольшая фракция опухолевых клеток способна инницировать рост опухоли. Данные клетки способны не только дифференцироваться в более зрелые формы опухолевых клеток, но и поддерживают собственный пул клеток – способность к самообновлению [3]. Кроме этого, данные клетки отличаются большей резистентностью к химиотерапии.

Анализ данных, получаемых за последние годы, свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости колоректальным раком как в России, так и в других развитых странах.

В лечении рецидивов рака прямой кишки в настоящее время не существует единых стандартов. В последние годы в мире отмечается стремление к использованию многокомпонентных комплексных программ, включающих, помимо хирургического метода, лучевую и лекарственную терапию. Рецидивные опухоли считаются резистентными к лучевому лечению, а локальное воздействие высокими дозами лучевой терапии зачастую ограничено толерантностью близлежащих органов и дозой ранее проведенной лучевой терапии. Повторное лучевое воздействие несет в себе значительный риск из-за кумулятивного воздействия ионизирующего излучения на критические структуры и нормальные ткани. Высокоточные технологии конформной лучевой терапии (лучевая терапия с модуляцией интенсивности (IMRT), брахитерапия, интраоперационная лучевая терапия и стереотаксическая радиотерапия) применяемые с целью облучения рецидивных опухолей, способствуют снижению токсичности и более щадящему воздействию на нормальные ткани. Существуют исследования, показывающие эффективность современных технологий стереотаксической радиотерапии (SBRT), которые являются вариантом радиотерапевтического агрессивного лечения, обеспечивающего приемлемый локальный контроль при минимальной токсичности. Инновационным направлением применения лучевой терапии у данной категории больных является протонная терапия и терапия ионами углерода. Распределение энергии пучка протонов с практически нулевой выходной дозой открывает новые возможности, при повторном облучении, позволяет снизить дозу излучения в тканях за пределами опухолевой мишени, что важно у больных, которые при первичном облучении уже получили дозу, близкую к максимально допустимой.

Накопленный к настоящему времени обширный опыт применения гипертермических методик локальной деструкции, таких как радиочастотная (РЧА) и микроволновая аблация (МВА), свидетельствует об их эффективности и безопасности в комплексном лечении пациентов с вторичным злокачественным поражением печени. В полной мере их малоинвазивность реализуется, прежде всего, при чрескожном применении. Однако указанный доступ имеет свои ограничения, связанные, помимо прочего, с трудностями доступа к очагу, а также с обеспечением полноты аблации опухолей в различных клинических ситуациях. Чрескожная аблация характеризуется низким количеством осложнений и хорошей переносимостью вмешательства. В то же время, проблема дальнейшего снижения числа рецидивов после проведения термодеструкции, и по настоящее время является актуальной. Нами освещено современное состояние вопроса в литературных источниках, а также проанализированы собственные данные о непосредственных и отдаленных результатах проведения 559 сеансов чрескожной аблации метастатических очагов в печени у 416 пациентов при различном их количестве и вариантах локализации в органе. Проведена оценка возможности применения гипертермических методов локальной деструкции опухолей в различных клинических ситуациях, а также предложены пути улучшения результатов лечения.

Статья, отражающая основные положения доклада, содержит основную информацию об эпидемиологии, патоморфологии, классификации рака полового члена, современных принципах диагностики и лечения этого редкого заболевания, а также прогнозе заболевших.

Материалы XIX Российского онкологического конгресса (Москва, 17-19 ноября 2015 г.).

Материалы XIX Российского онкологического конгресса (Москва, 17-19 ноября 2015 г.).