Двухлетний опыт использования методики TLM (Transoral Laser Microsurgery) в клинике опухолей головы и шеи: успехи и проблемы

Цель. Лазерная хирургия начала широко применяться в оториноларингологии в семидесятых годах XX века. В настоящее время перспективы нашей специальности связаны с развитием новой техники (TLM-transoral laser microsurgery и TOR-Surgery (transoral robotic surgery).Основная задача – удалить опухоль максимально абластично, но в то же время и сохранить функции гортани.

Материалы и методы. С 2013 г в нашей клинике используется роботизированный лазерный комплекс Lumenis со сканирующим микроманипулятором AcuBlade. Эта установка позволяет, по заданной программе регулировать площадь и глубину разреза, его форму, мощность излучения.

Основные преимущества TLM (по сравнению с открытыми операциями):

1. В большинстве случаев не требуется трахеотомия

2. Больной может говорить и глотать после операции

3. Значительно меньшая травматичность и болезненность

4. Сокращение сроков госпитализации

Эндоларингеальная хирургия отличается рядом особенностей: сложностью топографии и автоматизма защитных механизмов гортани и голосообразования.

При TLM операции проводятся в условиях общей анестезии. Использование методики TLM требует безупречного взаимопонимания и слаженности в работе хирурга и анестезиолога.

При эндоларингеальных операциях операционное поле и зона деятельности анестезиолога совпадают. Основной проблемой для анестезиолога при этих вмешательствах является создание оптимальных условий для работы хирурга в зоне верхних дыхательных путей и сохранение физиологических параметров вентиляции.

Особенно опасна ситуация, когда возникают трудности и при вентиляции, и при интубации. Эта ситуация может быть драматической, так как очень быстро нарастает гипоксия Затруднения возникали в случаях:

1. Нарушение подвижности надгортанника из-за близости опухоли (иногда врач вообще не может увидеть анатомических ориентиров);

2. Обструкция дыхательных путей может мешать продвижению интубационной трубки;

3. Экзофитная опухоль может кровоточить во время интубации, что вызовет обструкцию дыхательных путей и проблемы вентиляции;

4. При нарушении анатомии и состояния тканей после проведенной ранее операции и лучевой терапии;

5. ХОБЛ, ожирение, анкилоз позвоночника, тугоподвижность н/челюсти.

В ноябре 2014 г в работу введена установка TwinStream (Carl Reiner), адаптированная к роботизированному лазерному комплексу. Она позволяет проводить операции трансоральным доступом, без интубации трахеи. В ней сочетаются 2 режима вентиляции (нормочастотный и высокочастотный.

Установка обеспечивает для хирурга неограниченную визуализацию операционного поля и позволяет безопасно работать, так как аппарат имеет специальный режим «Лазер» с подачей 40% кислорода.

Результаты. С использованием роботизированного лазера Lumenis нами прооперировано 99 больных с новообразованиями гортани и глотки: доброкачественные опухоли гортани – 31, папилломатоз – 22, дисплазия эпителия II–III ст на фоне хр.гиперпластического ларингита – 23, ларингоцеле – 2, Киста гортани –3, Солитарная плазмоцитома надгоратнника –1, Ca in situ гортани – 5, остаточные опухоли гортани после ЛТ – 6, доброкачественные опухоли глотки (кисты грушевидного синуса и боковой стенки глотки) – 3, удаление небных миндалин –3. 3 пациента с рубцовыми стриктурами гортани. 2 больным была выполнена хордэктомия на фоне стеноза гортани (двусторонний паралич гортани после операции на щитовидной железе). Все больные на 2–3 сутки после операции были выписаны с хорошими функциональными и клиническими результатами.

У 6 больных раком гортани 3 ст (Т 3Н0М0) были удалены остаточные опухоли после химиолучевого лечения по радикальной программе (ДГТ с СОД 66–68 Гр).

Превентивное наложение трахеостомы потребовалось у 4 больных, кровотечение во время операции –3, подкожная эмфизема –1, ожог дыхательных путей –1. Повторные вмешательства (этапного характера) потребовались 4 больным. Из технических сложностей во время операции следует отметить трудности доступа к анатомическим зонам – подкомиссуральному пространству, грушевидным синусам. Поэтому целесообразно иметь в операционной жесткую оптику 0,30, 70 градусов, фиброскоп и широкий перечень операционных ларингоскопов.

Заключение. Методика TLM позволяет проводить лечение больных с различными заболеваниями гортани и глотки, снизить сроки нахождения пациентов в стационаре. Преимуществом ее является малая травматичность, низкий процент осложнений, прецизионность хирургической техники. Необходима большая слаженность в работе хирургической бригады и анестезиолога, что позволяет минимизировать процент осложнений.

1. Гладышев А. А. Метод комбинированного видеоэндоларингеального лечения больных ранним раком и папилломатозом гортани. Диссертация на соискание уч. степени к. м.н., М.: 2010.

2. Латышева Т. В., Шубина О. В. Бронхо–Ваксом. Лечение заболеваний бронхолегочной системы //Русский Медицинский Журнал, 2005; 13(21): 1438–1442.

3. Плужников М. С., Герасин В. А., Молодцова В. П.и др. Эндоларингеальные операции на гортани //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы оториноларингологии», к 100-летию со дня рождения проф. А. М. Рейнуса. Алушта: 1997; 107–110.

4. Соколов В. В., Телегина Л.В, Решетов И. В., Ольшанский В. О., Голубцов А. К. Эндоларингеальная хирургия и фотодинамическая терапия с использованием гибкой видеоэндоскопической техники при предраке и раке гортани. //Вестник оториноларингологии 3, 2010, с. 37–42.

5. Соколов В.В, Гладышев А. А., Телегина Л. В., Решетов И. В., Голубцов А. К. Возможности гибкой видеоэндоскопической техники при эндоларингеальной хирургии предрака и раннего рака гортани //Голова и шея 2, 2014, с. 26–33.

6. Соколов В. В. Эндоскопическая диагностика и лечение ранних форм рака дыхательных путей и пищеварительного тракта. //В кн. Руководство по онкологии. Под ред. акад. РАМН В. И. Чиссова, проф. С. Л. Дарьяловой. М., ООО «Медицинское информационное агентство».

7. Чирешкин Д. Г., Дунаевская А. М., Тимен Г. Э. Лазерная эндоскопическая хирургия верхних дыхательных путей. М.: Медицина, 1990.

8. Чучалин А. Г. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких.– М.: Атмосфера, 2005.

9. Шмелев Е. И. Хронический обструктивный бронхит //В кн.: Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А. Г. Чучалина.– М, 1998; 402.

10. Fritzsche K., Evans R. Anaesthesia for microlaryngeal and laser laryngeal surgery: impact of subglottic jet ventilation|. // J. Laryngol Otol. Jun; 124(6):641–5, 2010.

11. Gallo A, de Vincentis M. et al. CO2-laser cordectomy for earlystage glottic carcinoma: a long-term follow-up of 156 cases // Laryngoscope, 2002; 112 (4): 298–302.

12. Motta G., Motta G., Villary G. et al. Laryngotrachealstenoses. The CO2 Laser in Otolaryngology and Head and Neck Surgery, 1998.

13. Peretti G., Nicolai P., Piazza C. et al. Oncological results of endoscopic resections of Tis and T1 glottic carcinomas by carbon dioxide laser. //Ann. Otolarhinol. Laryngol. 2001; 110: 9: 820–826.

14. Pearson B. W., Salassa J. R. Transoral laser microresection for cancer of the larynx involving the anterior comissure. // Laryngoscop. 2003; 113(7): 1104–1112.

15. Remacle M., Lawson G., Jamart J. et al. Laser cordectomy: oncologic outcome and functional results. //Acta Otorinolaringol. Esp. 2004; 55(1), 34–40.

16. Steiner W., Vogt P., Ambrosch P., Kron M. Transoral carbon dioxide laser microsurgery for recurrent glottic carcinoma after radiotherapy. //Head Neck 2004; 26: 6: 477–484.

17. Wotherspoon G, Havas T. Barakate M. High-frequency jet ventilation – a review of its role in laryngology. //Anaesthesist. Nov; 59(11): 1051–61, 2010.