С целью изучения возможности биопсии сигнального лимфатического  узла (СЛУ) методом  флуоресцентной лимфографии с применением зелёного индоцианина оперированы 65 больных раком молочной железы (РМЖ) 0-III стадий,  в том числе: 1) 8 больных РМЖ cTisN0M0; 2) 45 больных РМЖ cT1–4N0M0; 3) 12 больных РМЖ cT1–4N1–3M0 после эффективной системной терапии с неопределяемыми регионарными метастазами. Больным первой группы выполнялись биопсия СЛУ и мастэктомия с первичной реконструкцией. Дополнительная подмышечная лимфаденэктомия не производилась. Больным второй и третьей групп первым этапом операции выполнялась биопсия СЛУ, затем – органосохраняющая операция или радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц +/- первичная реконструкция молочной железы + подмышечная лимфаденэктомия I–II или  I–II–III уровней. СЛУ были выявлены у 60 больных – 92%, не найдены в 5 случаях. В том числе в первой  группе  СЛУ был найден у 7, у всех – без метастатического поражения.

Во второй  группе  СЛУ найден  у 43 – в 96%. В 11 случаях из 43 обнаружены метастазы в СЛУ (26%). Ложноотрицательный результат 1 из 43 (2%). При РМЖ cT1–4N1–3M0 после эффективной системной терапии с исчезновением регионарных метастазов: из 12 таких больных СЛУ найден  у 10 – в 83%. В 4 случаях из 10 обнаружены метастазы в СЛУ (40%). Ложноотрицательных результатов 0 из 10. Не было зафиксировано  ни одного случая аллергических реакций или других побочных реакций при стандартном подкожном применении индоцианина. Флуоресцентный метод поиска СЛУ имеет свои технологические особенности: в большинстве случаев СЛУ не визуализируется через кожу, его нужно искать в ране, ориентируясь на ход лимфатического протока. Выполнение метода поиска от введения препарата до получения СЛУ занимает 15–30 минут. По нашей предварительной оценке, метод не уступает радионуклидному методу по частоте обнаружения СЛУ и частоте ложноотрицательных результатов.

У 80–95% больных плоскоклеточный рак анального канала диагностируется в виде ранней или местно-распространенной стадии. Метастатическая болезнь выявляется только у 5–15 больных на момент постановки диагноза и 10–20% метастазы разовьются после окончания первичного химиолучевого лечения. В связи с этим, а также редкостью патологии доказательной базы по выбору системной терапии при метастазах рака анального канала в литературе крайне мало.

В данном  обзоре литературы мы разберём современные стандарты лечения метастатического плоскоклеточного рака анального канала и результаты исследований последних лет по введению в схемы лечения препаратов нового класса — таргетной терапии и иммунотерапии.

Принципы лечения неметастатического рака поджелудочной железы в настоящее время претерпевают значительные изменения. Пересмотрена клиническая классификация, выделяющая резектабельные, погранично резектабельные и нерезектабельные опухоли. Проводятся исследования; посвященные возможностям неоадьювантной химио- и/или химиолучевой терапии. Изучаются новые режимы химиотерапии и современные методики лучевой терапии. Данная статья посвящена оценке перспектив внедрения в клиническую практику новых методов консервативного этапа лечения неметастатического рака поджелудочной железы.

В настоящее  время в лечении больных с ГЦР в подавляющем большинстве случаев применяются интервенционные радиологические (ИР) технологии. Локорегионарные технологии могут быть применены практически на всех этапах лечения больных с ГЦР. Выполнение того или иного ИР вмешательства зависит от распространенности опухолевого поражения, соматического статуса пациента и этапа лечения. Наиболее важное значение имеют ИР методики, используемые в качестве специального противоопухолевого лечения, одним из которых является трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ). Современные лечебные учреждения располагают основным арсеналом терапевтических методик (включая локорегионарные) и выбор метода лечения в каждом конкретном случае во многом зависит от технологических возможностей клиники и клинического опыта врачей. Не смотря на то, что локорегинарные методики выполняются уже достаточно длительный период времени, до сих пор не разработан оптимальный алгоритм их применения в лечении больных с ГЦР.

Сегодня интервенционные радиологические технологии, применяемые в качестве локорегионарной терапии, позволяют расширить возможности потенциально радикальных методов лечения (резекция, трансплантация печени) и проводить специальное противоопухолевое лечение у большинства неоперабельных больных ГЦР.

Представлен анализ Барселонской клинической классификации (BCLC) гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Подробно освещены лечебные рекомендации, предлагаемые BCLC для промежуточной стадии, рассмотрены современные мировые тенденции по внедрению эффективных  лечебных стратегий. Проведен анализ клинической гетерогенности промежуточной стадии (BCLC В), проблем диагностики и лечения. Подчеркнута важность стандартизованного алгоритма обследования для точной диагностики  промежуточной  стадии ГЦР. Рассмотрены перспективы оптимизации лечебных стратегий при BCLC В: поиск  и создание возможностей для радикального оперативного лечения, а также рациональное использование консервативных методов – химиоэмболизации и системной терапии – в лечении неоперабельных больных ГЦР.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) – одна из наиболее распространенных опухолей, занимающая лидирующие позиции в структуре летальности от онкологического заболевания. Первичный рак печени устойчиво ассоциируется с наличием хронического диффузного заболевания печени – вирусного гепатита и цирроза. Ортотопическая трансплантация печени – альтернативный и, возможно – оптимальный метод лечения ГЦК, так как в результате операции полностью удаляется пораженный орган и предраковое заболевание. Отдаленные результаты ОТП зависят от стадии опухолевого поражения, инвазии опухоли в сосуды печени. Золотым стандартом в определении показаний к ОТП при ГЦК принято считать «Миланские критерии» и «Барселонскую» классификацию, обеспечивающие прекрасные отдаленные результаты. Вместе с тем, многими авторами данные критерии признаются излишне строгими, необоснованно лишающими значительную часть больных перспективы трансплантации печени.

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — одна из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований, характеризующаяся поздними сроками выявления, устойчивостью к химиотерапии и крайне неблагоприятным прогнозом. Молекулярно-биологические исследования последних лет показали, что по спектру вызывающих его молекулярных событий этот тип опухолей является крайне гетерогенным.

В настоящем  обзоре рассмотрены основные молекулярно-генетические нарушения, характерные для ГЦР, роль хронической инфекции  вирусами гепатита В и С в развитии опухолей, проблема опухолевой гетерогенности и другие сложности и ограничения, препятствующие разработке действенных подходов к прогнозированию течения болезни и выбору оптимальной тактики лечения. Рассмотренные данные указывают на то, что разделение случаев ГЦР на отдельные субклассы в зависимости от их этиологических, морфологических  или генетических особенностей может позволить идентифицировать достоверные факторы прогноза внутри отдельных групп и оптимизировать подходы к выбору мишеней для направленной терапии.

ВСLС классификация используется в настоящее время в качестве основного руководства по методическим подходам терапии больных гепатоцеллюлярным раком. Исходя из этого алгоритма, хирургический метод, единственный позволяющий добиться радикального излечения пациента, рекомендуется лишь только на ранних стадиях. Анализ данных литературы свидетельствует о необходимости пересмотра его роли и места в BCLC, особенно у больных, отнесенных к промежуточной стадии заболевания, а так же позволяет сделать вывод, что хирургическое лечение в виде резекции печени различного объема у больных гепатоцеллюлярным раком BCLCB в большинстве случаев должно рассматриваться, в качестве приоритетной основы при обсуждении и планировании этапности лечебных воздействий.,

В случае невозможности  его выполнения показана трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ).

Послеоперационные инфекции – частое осложнение у онкологических больных, к которому предрасполагают тяжесть состояния больного и большой объем выполняемой операции, наличие иммуносупрессии, связанной с заболеванием и ранее проводимым лечением, и многое другое. В данной статье представлены основные инфекционные осложнения, которые возникают в послеоперационном периоде у онкологических больных, их этиология и алгоритмы этиотропной и эмпирической терапии.

Медицинский психолог — обязательный член мультидисциплинарной команды на всех этапах диагностики, лечения и реабилитации онкологического больного. Взаимодействие с онкологическим больным требует от врача профессиональных  психологических, коммуникативных навыков и включает в себя понимание психического состояния больного, проявление эмпатии и адекватное информирование о болезни. Работа медицинского психолога в онкологической клинике, основанная на разнообразных и индивидуальных психотерапевтических и психокоррекционных методах, способствует преодолению больными и их родственниками отрицательных поведенческих и эмоциональных последствий заболевания.

Основной целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Облегчить состояние умирающего пациента только с помощью лекарственных средств невозможно. Одной из важнейших задач хосписной службы является помощь родственникам больных. Актуальным является использование специально разработанных методов по предотвращению эмоциональных и физических срывов у людей, потерявших близкого человека. Важная роль в оказании психологической помощи пациентам с онкопатологией и их родственникам отводится сестринскому персоналу.

В структуре заболеваемости  женского населения рак молочной железы занимает 1 место, составляя 25% всех злокачественных новообразований.  По данным GLOBOCAN в 2012 г. в мире зарегистрировано более 1,67 млн больных раком молочной железы [1].

Лучевая терапия (ЛТ) на весь головной мозг является общепринятым стандартом при множественных (более 3-х очагов) метастазах в головном мозге. Но эффективность ЛТ различна  в зависимости от нозологической формы опухолевого заболевания и биологических характеристик опухоли. Так, если при раке молочной железы эффективность (частота полных и частичных регрессий метастазов в головном мозге) ЛТ на весь головной мозг при церебральных метастазах достигает 60%, то при меланоме не превышает 10%. При проведении  ЛТ на весь головной мозг (без противоопухолевой лекарственной терапии) медиана выживаемости колеблется от 1,5–3,0 месяцев при меланоме до 4,0–6,5 месяцев при раке легкого и раке молочной железы. Большинство летальных исходов (до 70–80%) у пациентов с церебральными метастазами связано с системным прогрессированием опухолевого процесса. Следует также учитывать риск когнитивных нарушений при ЛТ на весь головной мозг, который увеличивается у пациентов с более длительной выживаемостью (1 год и более), с относительно хорошим прогнозом. Многие пациенты, получающие таргетную терапию, живут более одного года. В связи с этим остается открытым вопрос о последовательности использования противоопухолевой лекарственной терапии и ЛТ на весь головной мозг у групп больных с относительно хорошим прогнозом, получающих таргетную терапию. Эффективность  таргетной терапии при метастатическом поражении головного мозга по литературным данным, а также по результатам собственных исследований, достигает: 50–66% при HER2-позитивном раке молочной железы с медианой выживаемости больных до 17,5 месяцев, 30–44,5% при меланоме с мутацией V600EBRAF с медианой выживаемости больных до 8,0 месяцев, 76–87% при аденокарциноме легкого с мутациями EGFR с медианой выживаемости больных до 18–22 мес., 55–69% при аденокарциноме легкого с транслокацией ALK с медианой выживаемости от 15 мес. до 49,5 мес. На основании данных этих исследований можно предложить проведение таргетной терапии в качестве первой линии лечения как одну из возможных опций в лечении больных с множественным метастатическим поражением головного мозга. Необходимы дальнейшие исследования по изучению таргетной терапии у пациентов с церебральными метастазами.

Метастазы в головной мозг (МГМ) является наиболее распространенным интракраниальным опухолевым поражением у взрослых. Частота симптоматических МГМ составляет 8–10% от числа онкологических больных, тогда как число МГМ без клинических проявлений по данным аутопсийных исследований достигает 20% – 40% от всех больных со злокачественными опухолями [18].

Достижения в области онкологии позволили увеличить продолжительность жизни больных со злокачественными опухолями, что, в свою очередь, привело к нарастанию частоты развития МГМ, а совершенствование методов нейровизуализации – к увеличению их регистрации.

Развитие МГМ является фактором неблагоприятного прогноза: медиана выживаемости у больных с неоперабельными МГМ и симптоматическим лечением составляет только 51 день. Поэтому эффективная терапия и локальный контроль МГМ имеют первостепенное значение для прогноза общей выживаемости и качества жизни пациентов [15; 3].

Целью исследования явилось изучение локального иммунитета при раке толстой кишки, аденоматозных полипах и поверхностных хронических колитах для оценки роли иммунокомпетентных клеток и цитокинов в канцерогенезе толстой кишки. Выявлено, что аденокарцинома толстой кишки формируется  в условиях локального угнетения эффекторных  звеньев специфического иммунитета (цитотоксических CD3+CD8+ и Т-лимфоцитов с рецепторами   ) на фоне стимуляции клеток врожденной (NK) и адаптивной  иммунной системы  (CD3+, Т-хелперно-индукторных – CD3+CD4 и Т-лимфоцитов с рецепторами αβ). Развитие тубулярной аденомы толстой кишки происходит на фоне местного нарушения NK и В-клеточных звеньев иммунной системы, и так же, как при раке – стимуляции субпопуляций Т-хелперно-индукторных (CD3+CD4+) и Т-лимфоцитов с рецепторами    . При поверхностных хронических колитах слизистая оболочка толстой кишки характеризуется высоким уровнем клеток эффекторного  звена иммунитета: натуральных киллеров (NK); цитотоксических (CD3+CD8+) и Т-лимфоцитов с рецепторами  ; а также цитокинов IL-2, IL-10, IL-8, с параллельным угнетением В-клеточного звена и низкой продукцией провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-1α, IL-6, IL-1RA). Исследуемые иммунокомпетентные клетки, находящиеся в микроокружении аденокарциномы, не осуществляют барьерную противоопухолевую защиту вследствие угнетения цитотоксических звеньев адаптивной (CD3+CD8+, TCR    ) иммунной системы, а В-лимфоциты являются сдерживающим фактором прогрессии опухоли. Микроокружение тубулярной аденомы осуществляется преимущественно посредством клеток врожденного иммунитета – натуральных киллеров (NK).

Значительно расширились возможности лекарственной терапии метастатического колоректального рака (мКРР) после внедрения в клиническую практику таргетных препаратов. Наибольшее значение для определения тактики лекарственного лечения мКРР имеет определение мутации генов RAS: их отсутствие является основным предиктором эффекта анти-EGFR терапии.  Обсуждаются  вопросы  влияния  других мутаций, помимо  RAS, различных клинических факторов на эффективность и безопасность лечения, целесообразности удаления метастазов, последовательности и длительности применения противоопухолевых агентов. Анализ рандомизированных исследований последних лет позволяет ответить на некоторые из них.

Предпочтительно применение блокаторов EGFR в 1-й линии в сочетании с химиотерапией, но применение их во 2-й линии терапии также способствует улучшению результатов лечения. Панитумумаб и цетуксимаб имеют равную эффективность и идентичный спектр токсичности. Эффективность  сочетания FOLFOX и FOLFIRI с блокаторами EGFR также схожа. Удаление метастазов в печень после лекарственной терапии с блокаторами EGFR достоверно увеличивает показатели общей выживаемости (ОВ). Продолженная  терапия блокаторами  EGFR со сменой химиотерапии после прогрессирования способствует увеличению ОВ. Наличие мутации ВRAF ассоциируется с неблагоприятным прогнозом независимо от статуса RAS и варианта лекарственной терапии. Нет достоверных данных о клиническом выигрыше от назначения блокаторов EGFR в дополнение к химиотерапии у пациентов старше 75 лет.

Наш опыт применения моноклональных антител к EGFR у 107 пациентов в 1–4 терапии линии по поводу мКРР согласуется с результатами приведенных исследований. Начало терапии блокаторами EGFR как на ранних, так и на более поздних этапах лечения мКРР с диким типом RAS обеспечивало удовлетворительные показатели ОВ и выживаемости без прогрессирования (ВБП). Удаление метастазов после лекарственной терапии приводило к достоверному увеличению показателей ОВ. Продолженная терапия блокаторами EGFR со сменой линии химиотерапии после прогрессировании процесса также способствовала увеличению показателей ОВ, дальнейшее изучение данного подхода представляется целесообразным.

Статья посвящена эволюции хирургического, лучевого и лекарственного лечения рака тела матки на протяжении последних 20 лет. В ней обсуждаются результаты ключевых исследований  по данной проблеме, изменившие подходы к лечению этой патологии.

В статье представлены результаты анализа существующих моделей соглашений о разделении рисков (СРР), применяемых в зарубежных странах при возмещении затрат на лекарственное обеспечение населения. Оценены возможности использования СРР в Российской Федерации, с учетом существующего нормативно-правового обеспечения. Рассмотрена роль системы оценки медицинских технологий, как одного из элементов системы принятия решений, необходимого для внедрения СРР. Так же предложены конкретные изменения в существующее законодательство, которое необходимо произвести для успешного внедрения СРР в Российской Федерации.

Одним из трудно поддающихся лечению онкологических заболеваний является рак органов брюшной полости.

К сожалению, хирургические операции в комбинации с сеансами химиотерапии не всегда приносят ожидаемый положительный результат. Пациент испытывает сильный болевой синдром, а качество жизни при этом резко снижается. Некоторые виды рака действительно трудноизлечимы, особенно на поздних стадиях. К ним относятся метастазы и вторичные опухоли от рака желудка, рака яичников, рака кишки. Посредством кровотока и лимфотока раковые клетки активно распространяются по брюшной полости. Итогом этого процесса является возникновение канцероматоза брюшины.

Первично-множественные злокачественные опухоли – один из наименее изученных разделов современной онкологии.

В данной статье авторами определены сроки развития первично-множественных злокачественных опухолей слизистой оболочки верхних дыхательных и пищеварительных путей, их локализации, рассмотрены методы лечения с учетом ранее проведенного лечения, возможности повторного хирургического лечения и лучевой терапии, разработан алгоритм наблюдения.

При раке пищевода прогноз неблагоприятный. Радикальное хирургическое вмешательство на сегодняшний день является наиболее успешным лечением, но большинство пациентов в момент постановки диагноза не операбельны и для этих пациентов лучевая терапия с или без химиотерапии одновременно является наилучшим методом лечения.

У пациентов с местнораспространенным раком пищевода внутрипросветная брахитерапия была предложена в качестве дополнительного метода повышения локального контроля и улучшения результатов лечения.

Пролечено 62 больных неоперабельным раком пищевода. 20 больным брахитерапия была проведена через 2–3 недели после окончания  3D-CRT СОД=50Гр. Выполнено  3 фракции с интервалом 6–7 дней РОД=5Гр за фракцию до СОД=70Гр.

42 неоперабельным больным раком пищевода с выраженной дисфагией II–IV степени проведено лечение с применением на 1-м этапе брахитерапии пищевода. Лечение проведено за 3 фракции с интервалом 6–7 дней РОД= 7Гр СОД= 21Гр (30иГр). После 2-недельного перерыва в 80,9% случаев проводилось дальнейшая терапия: 71,4% курс конформной дистанционной лучевой терапии (3DCRT, IMRT) до 80иГр за 2 этапа лечения.

Время до восстановления проходимости пищевода составило 3–25 дней (в среднем 7 дней). Период наблюдения составил 4–40 месяцев. Во всех случаях отмечен эффект лечения (резорбция опухоли, снижение степени выраженности дисфагии, в 23,8% – полный ответ опухоли). Осложнения: 28,6% случаев эзофагит разной степени выраженности (купирован консервативно).

Проведение на 1 этапе внутрипросветной лучевой терапии пищевода снижает выраженность дисфагии, что способствует коррекции метаболических нарушений и улучшению общего состояния, создает возможность проведения дистанционной лучевой терапии и химиотерапии у пациентов, ранее считавшихся инкурабельными, и как следствие улучшает результаты лечения.

Внутрипросветная лучевая терапия пищевода является высокоэффективным  и безопасным методом лечения у больных при неоперабельном раке пищевода, особенно сочетающимся с дисфагией опухолевого генеза, значительно повышая качество жизни и ее продолжительность у данной категории больных.

Циторедуктивные вмешательства у кандидатов для цитокиновой терапии приводят к достоверному увеличению медианы общей выживаемости. Несмотря на отсутствие рандомизированных исследований, складывается впечатление, что паллиативная нефрэктомия у кандидатов для таргетной терапии также обеспечивает клинические преимущества, позволяет увеличить общую выживаемость. Адекватная селекция кандидатов для хирургического лечения позволяет избежать ассоциированных с ним рисков. Использование лапароскопического доступа для паллиативной нефрэктомии целесообразно.  Во время операции следует стремиться радикально удалить первичную опухоль и регионарные метастазы. Индукционная таргетная терапия в настоящее время стандартом не является и должна использоваться в рамках исследовательских протоколов.

Хирургическое вмешательство – один из наиболее эффективных  методов лечения онкоурологических заболеваний.

Залогом достижения удовлетворительных результатов является рациональное определение показаний, сроков и объема операции, основанное на правильной верификации диагноза и адекватном стадировании опухолевого процесса, а также соблюдении основных принципов онкохирургии – абластичности, футлярности и лимфодиссекции в зонах регионарного метастазирования.  Внедрение новых хирургических технологий с одной стороны позволило расширить спектр показаний к выполнению органосохраняющих вмешательств в онкологии, с другой – увеличить долю радикальных операций при местно-распространенных и метастатических злокачественных новообразованиях, ранее считавшихся неоперабельными. Разработка новых реконструктивных методов, а также оперативных подходов к паллиативной помощи больным распространенными опухолями дала возможность существенно улучшить качество жизни данной категории пациентов. Важным этапом в обеспечении хороших послеоперационных результатов имеет скоординированная работа грамотной бригады, включающей анестезиолога, хирурга и реаниматолога. Однако лечение онкоурологических новообразований в ряде случаев требует мультидисциплинарного подхода с привлечением специалистов в области системной цитотоксической и лучевой терапии. Следует подчеркнуть, что залогом своевременного выявления прогрессирования заболевания и возможности его раннего адекватного лечения является тщательное динамическое наблюдение за излеченными пациентами. Таким образом, современное лечение онкоурологических больных возможно только в условиях крупных специализированных центров и не должно осуществляться в клиниках общего профиля.

Представлен анализ современных подходов к диагностике гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). Подробно описаны возможности различных методов исследования (УЗИ, РКТ и МРТ) в выявлении ГЦК малых размеров (≤ 2см). Подчеркивается исключительно важная роль динамического внутривенного контрастирования, в частности, применения гепатоспецифических МР-контрастных препаратов. Подробно описаны характерные черты отображения типичных гиперваскулярных вариантов ГЦК, что позволяет уверенно диагностировать эту опухоль в большинстве случаев без морфологической верификации. Комбинация семиотических МР-признаков (гипоинтенсивность в Т 1, гиперинтенсивность при ДВ-МРТ, диффузное гетерогенное контрастирование всего объема опухоли в артериальную фазу и гипоинтенсивность отображения опухоли в гепатоспецифическую фазу) позволяет увеличить чувствительность, специфичность и точность метода МРТ до 100%, 91,7% и 97,1% соответственно.

Содержание.

Рак молочной железы. Онкогинекология. Опухоли желудочно-кишечного тракта. Эпидемиология и аспекты организации здравоохранения. Сопроводительная терапия и онкопсихология. Рак легкого. Нейроонкология. Детская онкология. Саркомы. Онкоурология. Опухоли головы и шеи. Онкогенетика и патанатомия. Экспериментальная онкология. Лучевая терапия. Онкогематология. Меланома и опухоли кожи. Онкохирургия.

Содержание.

Рак молочной железы. Онкогинекология.  Опухоли желудочно-кишечного тракта. Эпидемиология и аспекты организации здравоохранения. Онкопсихология и сопроводительная терапия. Торакоабдоминальная хирургия. Рак легкого. Нейроонкология. Детская онкология. Саркомы. Онкоурология. Опухоли головы и шеи. Онкогенетика и патанатомия. Экспериментальная онкология. Лучевая терапия. Онкогематология. Меланома и опухоли кожи