Появление новых таргетных препаратов, поставили перед нами новую проблему правильного их назначения. Селекция пациентов и рациональное использование таргетных агентов, не только позволит добиться высоких результатов в терапии, но предотвратит чрезмерного, и самое главное, не обоснованного назначения препаратов.

Цель: Обобщить современные представления о механизмах первичной и приобретённой резистентности к ингибиторам контрольных точек (ИКТ) при колоректальном раке (КРР) с dMMR / MSI.
Материалы и методы: Нарративный обзор рецензируемой литературы и результатов клинических исследований ИКТ, включающий молекулярно-генетические, иммунологические, морфологические и микробиотические маркеры резистентности.
Результаты: Резистентность при КРР с dMMR / MSI имеет многофакторную природу, к которой можно отнести дефекты антигенной презентации (β2‑микроглобулин, компоненты APM, HLA), нарушения сигнального пути IFN-γ / JAKSTAT, гиперактивность WNT / β-катенина, TGF-β-опосредованный сигналинг и ремоделирование стромы, а также особенности транскриптомных подтипов. Вклад микроокружения включает накопление Treg, MDSC, нейтрофилов и М2‑макрофагов, активацию фибробластов, ангиогенез и особенности метаболизма опухолевых клеток, а также экспансию дополнительных иммунных контрольных точек (LAG-3, TIM-3, TIGIT, IDO1), снижающих эффективность PD-1‑блокады. На уровне биомаркеров значимы: вариабельность TMB и степень выраженности MSI, результаты Immunoscore, морфологические признаки (например, наличие муцинозного компонента в опухоли), а также генетических причин развития MSI. Микробиота (в том числе F. nucleatum) ассоциирована с особенностями микрокружения опухоли и чувствительностью к ИКТ. Перспективные пути преодоления резистентности включают ко-блокаду PD-1 с CTLA-4 или LAG-3, сочетание с анти-VEGF-терапией и ингибиторами TGF-β, воздействие на миелоидные клетки, модуляцию микробиоты и новые таргетные подходы (например, ингибирование WRN).
Заключение: Несмотря на высокую иммуногенность MSI-ассоциированного КРР, резистентность остаётся существенной клинической проблемой и требует стратификации по совокупности геномных, транскриптомных и иммунных признаков. Наиболее перспективной видится персонализированная комбинационная иммунотерапия на основе интегральной оценки антигенпрезентирующей функции, интерферонового сигналинга, микроокружения, морфологии, микробиоты и клинических признаков.

Цель исследования: Изучить эффективность и переносимость терапии по схеме FOLFOX с дабрафенибом и цетуксимабом/панитумумабом в 1 линии терапии метастатического колоректального рака (мКРР) с мутацией в гене BRAF и MSS фенотипом.
Методы: Нерандомизрованное многоцентровое несравнительное исследование II фазы по изучению эффективности и безопасности терапии комбинацией режима FOLFOX с дабрафенибом и анти-EGFR в первой линии лечения мКРР с мутацией в гене BRAF и MSS фенотипом. Основные критерии включения: пациенты с гистологически подтвержденным мКРР с мутацией в гене BRAF и MSS фенотипом, удовлетворительной функцией кроветворения и основных показателей внутренних органов, наличием измеряемых проявлений болезни в соответствии с критериями RECIST 1.1. Статистическая гипотеза: нулевая гипотеза — частота объективных ответов 40 %, альтернативная гипотеза — частота объективных ответов 60 %. Для принятия альтернативной гипотезы, при ошибке первого рода 0,05, мощности исследования 90 необходимо включить в исследование 64 пациента. В настоящей статье мы представляем предварительные результаты исследования (NCT06978400).
Результаты: На момент сообщения в исследование включено 13 пациентов с мКРР, имеющих мутацию в гене BRAF, ранее не получавших противоопухолевое лечение. Медиана времени наблюдения составила 4,0 месяца (мин. 2 мес. — макс. 19 мес.; 1,4). Соматический статус по шкале ECOG 0 баллов на момент включения в исследование имели 3 пациента (23,1 %), ECOG 1 балл — 9 (69,2 %), ECOG 2 балла 1 пациент (7,7 %). Частичный опухолевый ответ (ЧОО) достигнут у 6 пациентов. Частота объективных ответов в ITT популяции (n = 13) составила 46,1 %. Эффект лечения оценен у 10 (76,9 %). Один пациент умер после 2 курсов лечения от перфорации опухоли, 1 пациент прекратил лечение из‑за токсичности после 1‑ого курса. У 4 пациентов зарегистрирована стабилизация опухолевого процесса (40 %), частичный опухолевый ответ (ЧОО) описан у 6 (60 %) пациентов. Медиана времени до наступления ЧОО с момента начала лечения составила 2 месяца (2,0–4,0).
Токсичность описана у 13 (100 %) пациентов в нашем исследовании. Всего на момент анализа данных зарегистрировано 39 нежелательных явлений (НЯ) всех степеней, из них случаев НЯ I–II степени 32 (82 %), III–IV степени — 7 (18,0 %). Отмена лечения потребовалась 1 пациенту в связи с пирексией IV степени.
Выводы: Комбинация режима FOLFOX с дабрафенибом и анти-EGFR при первичном анализе демонстрирует управляемый профиль токсичности, высокую частоту контроля над заболеванием.

Тезисы: Диагностика ранних форм рака желудка (I–II стадии) остаётся на невысоком уровне. Большинство больных выявляются в запущенных (III–IV) стадиях. Лечение местнораспространенного и метастатического рака желудка неудовлетворительно и требует своего улучшения. Наряду с совершенствованием комбинированного хирургического лечения открытым лапаротомным доступом предпринимаются попытки лапароскопических вмешательств по поводу местнораспространенного рака желудка. В лечении также рассматривается обзор системной химиотерапии метастатического рака желудка, циторедуктивной хирургии, паллиативной внутрибрюшной химиотерапии, внутрибрюшной аэрозольной химиотерапии под давлением (PIPAC).

Выбор между монотерапией и комбинированной химиотерапией при метастатическом раке молочной железы (мРМЖ) остается предметом активной дискуссии. В реальной практике комбинированные варианты химиотерапии чаще применяются для достижения быстрого контроля болезни и увеличения безпрогрессивной выживаемости при агрессивном течении, тогда как монотерапия обеспечивает лучший профиль переносимости и чаще используется у более стабильных пациентов. Появление коньюгатов типа антитело-препарат (ADC — Antibody-Drug Conjugate), а также широкое применение иммунотерапии и ингибиторов CDK4/6 изменили терапевтические алгоритмы и поставили новые вопросы о последовательности назначения и эффективности классической химиотерапии. В обзоре проанализированы результаты ключевых рандомизированных исследований, мета-анализов и данных реальной практики, обсуждаются показания к комбинированной химиотерапии, оптимальные схемы, токсичность и приоритеты пациента, а также обозначены направления дальнейших исследований.

Ампулярная карцинома (АК) встречается крайне редко. Возникающие трудности при правильной постановке диагноза при АК связаны с анатомической сложностью и неоднородностью гистологических подтипов. Как правило, АК классифицируют на кишечный и панкреатобилиарный типы на основании морфологических и иммуногистохимических особенностей. В последние годы молекулярно-генетические исследования расширили представления о генетической структуре АК. Генные мутации служат прогностическими и предиктивными биомаркерами этой группы опухолей. В обзоре представлена информация о клинических симптомах, генетических особенностях, а также терапевтических стратегиях при АК.

Тромбоэмболические осложнения у больных злокачественными новообразованиями встречаются в 7–11 раз чаще, чем у больных другими заболеваниями и занимают одно из лидирующих мест среди причин смерти. До недавнего времени для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений у больных злокачественными новообразованиями применялись низкомолекулярные гепарины (НМГ). Однако в настоящее время наиболее перспективными препаратами являются прямые оральные антикоагулянты (ПОАК), в частности, апиксабан и ривароксабан, которые заняли уверенную позицию в лечении и вторичной профилактике ВТЭО у онкологических больных благодаря ряду проведенных исследований по оценке их эффективности и безопасности у онкопациентов. Так, рандомизированное исследование Select-D показало, что в группе пациентов, получавших ривароксабан, частота рецидивов ВТЭО была ниже, чем частота рецидивов у пациентов, получавших далтепарин. При этом наблюдалась сопоставимая частота больших кровотечений. В другом рандомизированном клиническом исследовании CARAVAGGIO был продемонстрирован благоприятный профиль эффективности и безопасности терапии ВТЭО апиксабаном у онкологических больных, включая пациентов с опухолями ЖКТ и хронической болезнью почек. В представленном мета-анализе 65 исследований реальной клинической практики пациентов с тромбозом глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТГВ/ТЭЛА) (2022 г.) было показано, что применение апиксабана и ривароксабана связано с более низким риском повторных ВТЭ и больших кровотечений по сравнению со стандартом лечения. В рекомендациях NCCN, ASCO ПОАК рассматриваются в качестве одного из вариантов терапии пациентов с активным злокачественным новообразованием и подтвержденными проксимальным ТГВ и ТЭЛА. В рекомендациях RUSSCO для лечения онкологических пациентов c тромбоэмболическими осложнениями ПОАК названы стандартом терапии в тех случаях, когда эти препараты могут быть назначены с первых дней лечения. Однако исследователи не останавливаются на достигнутых результатах. В настоящее время проводятся новые рандомизированные клинические исследования для проверки эффективности и безопасности антикоагулянтов, ингибирующих фактор XI и фактор XII у пациентов злокачественными новообразованиями.