Профилактическая центральная шейная лимфодиссекция как этап в лечении папиллярного рака щитовидной железы

Актуальность: Вопрос о необходимости выполнения профилактической центральной шейной лимфодиссекции в лечении локализованных форм высокодифференцированного рака щитовидной железы остается открытым, так как дооперационное обследование не всегда позволяет достоверно определить наличие поражения регионарного лимфоколлектора VI группы.

Цель: Оценка частоты поражения центрального лимфатического коллектора шеи при клиническом N0–Nx по результатам морфологического исследования после выполнения превентивной центральной шейной лимфодиссекции.

Материалы и методы: Пациенты оперированы в период с 2016–2022 гг. по поводу папиллярного рака щитовидной железы — сТ1–2N0–x. Соотношение мужчин и женщин — 11,5% (n = 34) и 88,5% (n = 261) соответственно. Из них в возрасте менее 55 лет — 40,7% (n = 120), более 55 лет — 59,3% (n = 175). Всем пациентам выполнено хирургическое лечение в объеме тиреоидэктомии или гемитиреоидэктомии с центральной шейной лимфодиссекцией.

Результаты: В исследование включено 295 пациентов: сT1–247 (83,7%) и сT2–48 (16,3%). По результатам морфологического исследования у части пациентов отмечено изменение стадии опухолевого процесса: стадия pT1 установлена в 80,3% (n = 237), рТ2 — в 9,2% (n = 27), рТ3 — в 10,5% (n = 31). У 77 (26,1%) из 295 больных выявлены метастазы в лимфатических узлах центральной клетчатки шеи. Отмечена корреляция частоты метастазирования с размером первичной опухоли, соответствующей рТ1 в 22,8% случаев (n = 54), рТ2 — в 33,3% (n = 9), рТ3 — 45,2% (n = 14). Транзиторная гипокальциемия была выявлена у 32% пациентов при рТ1, 69% — при рТ2 и у 84% — при рТ3. У двух пациентов был отмечен односторонний транзиторный парез гортани.

Выводы: Проведенный анализ позволяет сказать, что выполнение профилактической центральной шейной лимфодиссекции при высокодифференцированном раке щитовидной железы является необходимым компонентом хирургического лечения, позволяющим повысить радикальность лечения с последующим снижением риска прогрессирования основного заболевания вследствие уточненного стадирования заболевания. В ходе исследования у 77 (26,1%) из 295 пациентов выявлены метастазы в лимфатических узлах центральной клетчатки шеи. Отмечена корреляция частоты метастазирования с размером первичной опухоли, а также зависимость количества пораженных лимфатических узлов от распространенности первичной опухоли. Частота послеоперационных осложнений, влияющих на качество жизни пациентов, приемлема. В период лечения отмечено 0,67% парезов гортани и 39% гипокальциемий легкой степени тяжести.

1. Seib C.D., Sosa J.A. Evolving Understanding of the Epidemiology of Thyroid Cancer. Endocrinol Metab Clin North Am 2019;48(1):23–35. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2018.10.002

2. Filetti S., Durante C., Hartl D., et al. Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up†. Ann Oncol 2019;30(12):1856–1883. https://doi.org/10.1093/annonc/mdz400

3. Wrenn S.M., Wang T.S., Toumi A., et al. Practice patterns for surgical management of low-risk papillary thyroid cancer from 2014 to 2019: A CESQIP analysis. Am J Surg 2021;221(2):448–454. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2020.07.032

4. Giuffrida D., Giuffrida R., Puliafito I., et al. Thyroidectomy as Treatment of Choice for Differentiated Thyroid Cancer. Int J Surg Oncol 2019;2019:2715260. https://doi.org/10.1155/2019/2715260

5. Pacini F., Elisei R., Capezzone M., et al. Contralateral papillary thyroid cancer is frequent at completion thyroidectomy with no difference in low- and high-risk patients. Thyroid 2001;11(9):877–81. https://doi.org/10.1089/105072501316973145

6. Клинические рекомендации. Дифференцированный рак щитовидной железы, 2020. Доступно по: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/329_1.

7. Haymart M.R., Banerjee M., Reyes-Gastelum D., et al. Thyroid Ultrasound and the Increase in Diagnosis of Low-Risk Thyroid Cancer. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(3):785–792. https://doi.org/10.1210/jc.2018-01933

8. Azizi G., Faust K., Ogden L., et al. 3-D Ultrasound and Thyroid Cancer Diagnosis: A Prospective Study. Ultrasound Med Biol 2021;47(5):1299–1309. https://doi.org/10.1016/j.ultrasmedbio.2021.01.010

9. Kim S.K., Woo J.W., Park I., et al. Computed Tomography-Detected Central Lymph Node Metastasis in Ultrasonography Node-Negative Papillary Thyroid Carcinoma: Is It Really Significant? Ann Surg Oncol 2017;24(2):442–449. https://doi.org/10.1245/s10434-016-5552-1

10. Zhao H., Li H. Meta-analysis of ultrasound for cervical lymph nodes in papillary thyroid cancer: Diagnosis of central and lateral compartment nodal metastases. Eur J Radiol 2019;112:14–21. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2019.01.006

11. van Velsen E.F. S., Stegenga M.T., van Kemenade F.J., et al. Evaluating the 2015 American Thyroid Association Risk Stratification System in High-Risk Papillary and Follicular Thyroid Cancer Patients. Thyroid 2019;29(8):1073–1079. https://doi.org/10.1089/thy.2019.0053

12. Roh J.-L., Kim J.-M., Park C.I. Central lymph node metastasis of unilateral papillary thyroid carcinoma: patterns and factors predictive of nodal metastasis, morbidity, and recurrence. Ann Surg Oncol 2011;18(8):2245–50. https://doi.org/10.1245/s10434-011-1600-z

13. Wu Y., Gu J., Shang J., et al. Central lymph node metastasis in cN0 papillary thyroid carcinoma. J BUON 2013;18(3):733–8. PMID: 24065492

14. Koo B.S., Choi E.C., Yoon Y.-H., et al. Predictive factors for ipsilateral or contralateral central lymph node metastasis in unilateral papillary thyroid carcinoma. Ann Surg 2009;249(5):840–4. https://doi.org/10.1097/SLA.0b013e3181a40919

15. Li Z., Qu X.-C., Cheng B. The characteristics of papillary thyroid cancer lymph node metastasis and the clinical significance of central region cervical lymph node dissection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2008;46(18):1407–9. PMID: 19094514

16. Sadowski B.M., Snyder S.K., Lairmore T.C. Routine bilateral central lymph node clearance for papillary thyroid cancer. Surgery 2009;146(4):696–703. https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.06.046

17. Dobrinja C., Troian M., Cipolat Mis T., et al. Rationality in prophylactic central neck dissection in clinically node-negative (cN0) papillary thyroid carcinoma: Is there anything more to say? A decade experience in a single-center. Int J Surg 2017;41 Suppl 1: S40-S47. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2017.01.113

18. Kim S.K., Woo J.-W., Lee J.H., et al. Prophylactic Central Neck Dissection Might Not Be Necessary in Papillary Thyroid Carcinoma: Analysis of 11,569 Cases from a Single Institution. J Am Coll Surg 2016;222(5):853–64. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2016.02.001

19. Alvarado R., Sywak M.S., Delbridge L., Sidhu S.B. Central lymph node dissection as a secondary procedure for papillary thyroid cancer: Is there added morbidity? Surgery 2009;145(5):514–8. https://doi.org/10.1016/j.surg.2009.01.013

20. Shen W.T., Ogawa L., Ruan D., et al. Central neck lymph node dissection for papillary thyroid cancer: comparison of complication and recurrence rates in 295 initial dissections and reoperation. Arch Surg 2010;145(3):272–275. https://doi.org/10.1001/archsurg.2010.9

21. Hall C.M., LaSeur D.C., Snyder S.K., Lairmore T. Reoperative central lymph node dissection for incidental papillary thyroid cancer can be performed safely: A retrospective review. Int J Surg 2018;56:102–107. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2018.06.015

22. Nylén C., Eriksson F.B., Yang A., et al. Prophylactic central lymph node dissection informs the decision of radioactive iodine ablation in papillary thyroid cancer. Am J Surg 2021;221(5):886–892. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2020.08.012

23. Shuchleib-Cung A., Garcia-Gordillo J.A., Ferreira-Hermosillo A., Mercado M. Risk factors for hypocalcemia after total thyroidectomy. Cir Cir 2022;90(6):765–769. https://doi.org/10.24875/CIRU.21000579

24. White M.L., Doherty G.M. Level VI lymph node dissection for papillary thyroid cancer. Minerva Chir 2007;62(5):383–93. PMID: 17947949

25. Spartalis E., Ntokos G., Georgiou K., et al. Intraoperative Indocyanine Green (ICG) Angiography for the Identification of the Parathyroid Glands: Current Evidence and Future Perspectives. In Vivo 2020;34(1):23–32. https://doi.org/10.21873/invivo.11741

26. Priyanka S., Sam S.T., Rebekah G., et al. The utility of indocyanine green (ICG) for the identification and assessment of viability of the parathyroid glands during thyroidectomy. Updates Surg 2022;74(1):97–105. https://doi.org/10.1007/s13304-021-01202-4

27. Макарьин В.А., Успенская А.А., Алексеев М.А. и соавт. Интраоперационный нейромониторинг при оперативных вмешательствах на щитовидной и околощитовидных железах: показания к проведению, методика выполнения. Эндокринная хирургия. 2016;10(2):5–17. https://doi.org/10.14341/serg201625-17

28. De Crea C., Raffaelli M., Sessa L., et al. Surgical approach to level VI in papillary thyroid carcinoma: an overview. Updates Surg 2017;69(2):205–209. https://doi.org/10.1007/s13304-017-0468-2.